نمونه درخواست تغییر نام خانوادگی در ثبت احوال

ریاست محترم اداره ثبت احوال شهرستان ……………..

با سلام و احترام

اینجانب …………….. فرزند …………….. به شماره ملی …………….. و شماره شناسنامه ……………..، متولد ……………..، به استحضار می‌رساند نام خانوادگی اینجانب در سند سجلی «……………..» ثبت شده است.

با توجه به اینکه نام خانوادگی فعلی اینجانب …………….. بوده و به دلیل ……………..، تقاضای تغییر آن را دارم.

[دلیل متناسب با پرونده انتخاب و سایر موارد حذف شود]

• نام خانوادگی فعلی از واژه‌های نامناسب، زننده یا نامتناسب با شأن اجتماعی اینجانب است.
• نام خانوادگی فعلی موجب مشکلات و دشواری‌های اجتماعی برای اینجانب شده است.
• نام خانوادگی فعلی در محل صدور سند سجلی تکراری بوده و موجب اشتباه و تشابه در امور اداری و اجتماعی می‌شود.
• تغییر نام خانوادگی به منظور وحدت نام خانوادگی با پدر، مادر، جد، فرزند یا سایر بستگان واجد شرایط انجام می‌شود.
• نام خانوادگی فعلی از نام‌های ممنوع یا قابل حذف بوده و ادامه استفاده از آن با مقررات مربوط به نام خانوادگی سازگار نیست.
• نام خانوادگی فعلی با وضعیت خانوادگی و اجتماعی اینجانب تناسب نداشته و ادامه استفاده از آن موجب مشکلات و دشواری‌های متعدد شده است.

نام خانوادگی پیشنهادی اینجانب «……………..» می‌باشد که حسب مورد، مدارک و اجازه‌نامه‌های لازم مربوط به آن نیز پیوست شده است.

با توجه به مراتب فوق و مستندات ارائه‌شده، تقاضای موافقت با تغییر نام خانوادگی اینجانب از «……………..» به «……………..» و اصلاح مشخصات سجلی را دارم.

مدارک و مستندات

۱. تصویر شناسنامه و کارت ملی
۲. مدارک مثبت دلیل درخواست تغییر نام خانوادگی، حسب مورد
۳. اجازه‌نامه رسمی دارنده حق تقدم، در صورت نیاز
۴. مدارک هویتی شخصی که نام خانوادگی وی برای وحدت خانوادگی مورد درخواست است، حسب مورد
۵. سایر مدارک مورد نیاز ثبت احوال

با احترام
نام و نام خانوادگی: ……………..
شماره تماس: ……………..
نشانی: ……………..
تاریخ: ……………..
امضاء

دادخواست آماده الزام ثبت احوال به تغییر نام خانوادگی

خواسته

الزام اداره ثبت احوال به تغییر نام خانوادگی خواهان از «……………..» به «……………..» و اصلاح سند سجلی

خوانده

اداره ثبت احوال شهرستان ……………..

دلایل و منضمات

۱. تصویر شناسنامه و کارت ملی خواهان

۲. تصویر درخواست تغییر نام خانوادگی ارائه‌شده به ثبت احوال

۳. تصویر پاسخ یا تصمیم ثبت احوال مبنی بر رد درخواست

۴. مدارک و مستندات مربوط به علت درخواست تغییر نام خانوادگی

۵. مدارک مربوط به نام خانوادگی پیشنهادی و حق تقدم آن، حسب مورد

۶. استشهادیه و شهادت شهود، عندالاقتضاء

۷. سایر اسناد و مدارک مؤثر در اثبات ادعا

شرح دادخواست

ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی شهرستان ……………..

با سلام و احترام

به استحضار می‌رساند اینجانب …………….. فرزند …………….. به شماره ملی …………….. و شماره شناسنامه ……………..، دارای نام خانوادگی «……………..» می‌باشم.

با توجه به ……………..، درخواست تغییر نام خانوادگی خود از «……………..» به «……………..» را به اداره ثبت احوال ارائه نموده و مدارک و مستندات مربوط را نیز تقدیم کرده‌ام؛ لیکن درخواست اینجانب به موجب پاسخ / تصمیم شماره …………….. مورخ …………….. مورد موافقت قرار نگرفته است.

نام خانوادگی فعلی به دلیل …………….. موجب مشکلات و دشواری‌هایی برای اینجانب شده و ادامه استفاده از آن با وضعیت خانوادگی و اجتماعی اینجانب تناسب ندارد. از سوی دیگر، نام خانوادگی پیشنهادی «……………..» با توجه به …………….. انتخاب شده و مدارک و مستندات مربوط به آن نیز ارائه گردیده است.

[دلیل متناسب با پرونده انتخاب و موارد دیگر حذف شود]

• نام خانوادگی فعلی نامناسب، زننده یا موجب تحقیر و مشکلات اجتماعی است.
• نام خانوادگی فعلی موجب اشتباه و تشابه مکرر با اشخاص دیگر می‌شود.
• درخواست تغییر نام خانوادگی برای ایجاد وحدت نام خانوادگی با پدر، مادر، جد، فرزند یا سایر اشخاص واجد شرایط مطرح شده است.
• نام خانوادگی پیشنهادی نام خانوادگی خانوادگی و شناخته‌شده خواهان است.
• نام خانوادگی فعلی به دلایل خانوادگی یا اجتماعی موجب مشکلات مستمر برای خواهان شده است.
• انتخاب نام خانوادگی پیشنهادی با رعایت مقررات و شرایط قانونی مربوط به نام خانوادگی انجام شده است.

با توجه به مراتب فوق و با عنایت به اینکه اختلاف میان اینجانب و ثبت احوال در خصوص تغییر نام خانوادگی ایجاد شده و با توجه به مدارک و مستندات پیوست، تقاضای رسیدگی و احراز استحقاق اینجانب نسبت به تغییر نام خانوادگی مورد درخواست را دارم.

لذا مستنداً به مقررات قانون ثبت احوال و با توجه به مدارک و دلایل تقدیمی، صدور حکم بر الزام اداره ثبت احوال به تغییر نام خانوادگی اینجانب از «……………..» به «……………..» و اصلاح سند سجلی مربوطه مورد استدعاست.

با احترام
نام و نام خانوادگی خواهان: ……………..
شماره ملی: ……………..
شماره تماس: ……………..
نشانی: ……………..
تاریخ: ……………..
امضاء