خواهان: ……………..
خوانده: ……………..

خواسته:

۱. صدور قرار تأمین خواسته و اجرای آن قبل از ابلاغ به خوانده نسبت به اموال وی، بابت سفته / سفته‌های واخواست‌شده شماره ……………..
۲. رسیدگی و صدور حکم بر محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ …………….. تومان بابت وجه سفته / سفته‌های شماره ……………..، به انضمام محکومیت ایشان به پرداخت خسارت تأخیر تأدیه و کلیه خسارات و هزینه‌های دادرسی.

دلایل و منضمات:

۱. اصل سفته / سفته‌ها
۲. واخواست‌نامه
۳. سایر اسناد و مدارک

ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی ……………..

با سلام و احترام

به استحضار می‌رساند خوانده یک فقره / چند فقره سفته به شماره / شماره‌های …………….. به مبلغ …………….. تومان و با سررسید …………….. در وجه اینجانب صادر و امضاء نموده است.

با فرارسیدن موعد پرداخت، وجه سفته / سفته‌های مذکور پرداخت نشده و علی‌رغم مطالبه وجه، خوانده از پرداخت آن خودداری نموده است.

در صورت واخواست سفته نگه داشته شود و در غیر این صورت حذف گردد:

سفته / سفته‌های مذکور واخواست شده و واخواست‌نامه مربوط نیز پیوست دادخواست تقدیم گردیده است.

با وجود فرارسیدن موعد پرداخت و مطالبه وجه، خوانده تاکنون از پرداخت مبلغ سفته / سفته‌های مذکور خودداری نموده و اینجانب ناگزیر به طرح دعوای حاضر شده‌ام.

بنابراین، با توجه به مراتب فوق و مستندات پیوست، صدور حکم بر محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ …………….. تومان بابت وجه سفته / سفته‌های موضوع دعوا، به انضمام محکومیت ایشان به پرداخت خسارت تأخیر تأدیه از تاریخ …………….. [تاریخ واخواست سفته / تاریخ ابلاغ اظهارنامه رسمی / تاریخ تقدیم دادخواست] تا زمان پرداخت کامل وجه و کلیه خسارات و هزینه‌های دادرسی، مورد استدعاست.

با احترام
نام و نام خانوادگی خواهان
امضاء
تاریخ